การลดลงของภาระโรคมาลาเรียในประเทศโกตดิวัวร์ในช่วงไม่นานมานี้ ส่วนใหญ่เป็นผลมาจากการใช้มุ้งกันยุงเคลือบสารฆ่าแมลงชนิดออกฤทธิ์นาน (LIN) อย่างไรก็ตาม ความก้าวหน้านี้กำลังถูกคุกคามจากความต้านทานต่อสารฆ่าแมลง การเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมของประชากรยุง Anopheles gambiae และการแพร่ระบาดของโรคมาลาเรียที่ยังคงหลงเหลืออยู่ จึงจำเป็นต้องมีเครื่องมือเพิ่มเติม ดังนั้น จุดประสงค์ของการศึกษาครั้งนี้คือเพื่อประเมินประสิทธิภาพของการใช้มุ้งกันยุงเคลือบสารฆ่าแมลงชนิดออกฤทธิ์นาน (LLIN) ร่วมกับแบคทีเรีย Bacillus thuringiensis (Bti) และเปรียบเทียบกับการใช้ LLIN เพียงอย่างเดียว
การศึกษาครั้งนี้ดำเนินการตั้งแต่เดือนมีนาคม 2562 ถึงเดือนกุมภาพันธ์ 2563 โดยแบ่งออกเป็นสองกลุ่มการศึกษา (กลุ่มใช้มุ้งชุบสารฆ่าแมลงร่วมกับสาร Bti และกลุ่มใช้มุ้งชุบสารฆ่าแมลงอย่างเดียว) ในเขตสุขภาพโคร์โฮโก ทางตอนเหนือของประเทศโกตดิวัวร์ ในกลุ่มใช้มุ้งชุบสารฆ่าแมลงร่วมกับสาร Bti นั้น แหล่งที่อยู่อาศัยของลูกน้ำยุง Anopheles ได้รับการฉีดพ่นด้วยสาร Bti ทุกสองสัปดาห์ นอกเหนือจากการใช้มุ้งชุบสารฆ่าแมลง มีการเก็บรวบรวมลูกน้ำและยุงตัวเต็มวัย และระบุชนิดและสกุลโดยใช้วิธีมาตรฐาน นอกจากนี้ยังมีการประเมินอุบัติการณ์ของโรคมาลาเรียในประเทศแกมเบียและประชากรท้องถิ่นด้วย
โดยรวมแล้ว ความหนาแน่นของตัวอ่อนยุง Anopheles spp. ในกลุ่มที่ใช้ LLIN + Bti ต่ำกว่ากลุ่มที่ใช้ LLIN เพียงอย่างเดียว 0.61 [95% CI 0.41–0.81] ตัวอ่อน/ครั้ง (l/dive) เทียบกับ 3.97 [95% CI 3.56–4.38] l/dive (RR = 6.50; 95% CI 5.81–7.29 P < 0.001) อัตราการกัดโดยรวมของยุง Anopheles gambiae อยู่ที่ 0.59 [95% CI 0.43–0.75] ต่อคน/คืน ในกลุ่มที่ใช้ LLIN + Bti เพียงอย่างเดียว เทียบกับ 2.97 [95% CI 2.02–3.93] ต่อคน/คืน ในกลุ่มที่ใช้ LLIN เพียงอย่างเดียว (P < 0.001) ยุง Anopheles gambiae sl ถูกระบุว่าเป็นยุงสกุล Anopheles เป็นหลัก โดยพบ Anopheles gambiae (ss) ร้อยละ 95.1 (n = 293) รองลงมาคือ Anopheles gambiae ร้อยละ 4.9 (n = 15) ดัชนีการติดเชื้อในเลือดของมนุษย์ในพื้นที่ศึกษาอยู่ที่ร้อยละ 80.5 (n = 389) อัตราการติดเชื้อ (EIR) สำหรับกลุ่มที่ใช้มุ้งชุบสารฆ่าแมลงร่วมกับ Bti อยู่ที่ 1.36 ครั้งต่อคนต่อปี (ib/p/y) ในขณะที่ EIR สำหรับกลุ่มที่ใช้มุ้งชุบสารฆ่าแมลงเพียงอย่างเดียวอยู่ที่ 47.71 ib/p/y อุบัติการณ์ของโรคมาลาเรียลดลงอย่างมากจาก 291.8‰ (n = 765) เหลือ 111.4‰ (n = 292) ในกลุ่มที่ใช้มุ้งชุบสารฆ่าแมลงร่วมกับ Bti (P < 0.001)
การใช้มุ้งชุบสารฆ่าแมลงร่วมกับแบคทีเรีย Bti ช่วยลดอัตราการเกิดโรคมาลาเรียได้อย่างมีนัยสำคัญ การใช้มุ้งชุบสารฆ่าแมลงร่วมกับแบคทีเรีย Bti อาจเป็นแนวทางแบบบูรณาการที่มีศักยภาพในการควบคุมยุงลายได้อย่างมีประสิทธิภาพ ปัจจุบันประเทศแกมเบียปลอดจากโรคมาลาเรียแล้ว
แม้จะมีความก้าวหน้าในการควบคุมโรคมาลาเรียในช่วงไม่กี่ทศวรรษที่ผ่านมา แต่ภาระของโรคมาลาเรียยังคงเป็นปัญหาสำคัญในแอฟริกาใต้ทะเลทรายซาฮารา [1] องค์การอนามัยโลก (WHO) รายงานเมื่อเร็ว ๆ นี้ว่ามีผู้ป่วยโรคมาลาเรีย 249 ล้านราย และมีผู้เสียชีวิตจากโรคมาลาเรียประมาณ 608,000 รายทั่วโลกในปี 2023 [2] ภูมิภาคแอฟริกาของ WHO คิดเป็น 95% ของผู้ป่วยโรคมาลาเรียทั่วโลก และ 96% ของผู้เสียชีวิตจากโรคมาลาเรีย โดยหญิงตั้งครรภ์และเด็กอายุต่ำกว่า 5 ปีได้รับผลกระทบมากที่สุด [2, 3]
มุ้งกันยุงเคลือบสารฆ่าแมลงชนิดติดทนนาน (LLIN) และการพ่นสารฆ่าแมลงภายในอาคาร (IRS) มีบทบาทสำคัญในการลดภาระของโรคมาลาเรียในแอฟริกา [4] การขยายการใช้เครื่องมือควบคุมพาหะนำโรคมาลาเรียเหล่านี้ส่งผลให้อุบัติการณ์ของโรคมาลาเรียลดลง 37% และอัตราการเสียชีวิตลดลง 60% ระหว่างปี 2000 ถึง 2015 [5] อย่างไรก็ตาม แนวโน้มที่สังเกตได้ตั้งแต่ปี 2015 กลับหยุดชะงักอย่างน่าตกใจหรือแม้แต่เร่งตัวขึ้น โดยอัตราการเสียชีวิตจากโรคมาลาเรียยังคงสูงเกินกว่าจะยอมรับได้ โดยเฉพาะในแอฟริกาใต้ทะเลทรายซาฮารา [3] การศึกษาหลายชิ้นระบุว่าการเกิดขึ้นและการแพร่กระจายของความต้านทานในยุง Anopheles ซึ่งเป็นพาหะนำโรคมาลาเรียหลัก ต่อสารฆ่าแมลงที่ใช้ในสาธารณสุข เป็นอุปสรรคต่อประสิทธิภาพของ LLIN และ IRS ในอนาคต [6,7,8] นอกจากนี้ การเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมการกัดของพาหะนำโรคในที่กลางแจ้งและในช่วงกลางคืนที่เร็วขึ้น เป็นสาเหตุของการแพร่เชื้อมาลาเรียที่ยังคงหลงเหลืออยู่ และเป็นเรื่องที่น่ากังวลมากขึ้น [9, 10] ข้อจำกัดของ LLIN และ IRS ในการควบคุมพาหะที่ก่อให้เกิดการแพร่เชื้อที่หลงเหลืออยู่ถือเป็นข้อจำกัดสำคัญของความพยายามในการกำจัดโรคมาลาเรียในปัจจุบัน [11] นอกจากนี้ การคงอยู่ของโรคมาลาเรียยังอธิบายได้ด้วยสภาพภูมิอากาศและกิจกรรมของมนุษย์ ซึ่งมีส่วนทำให้เกิดแหล่งที่อยู่อาศัยของตัวอ่อน [12]
การจัดการแหล่งเพาะพันธุ์ตัวอ่อน (LSM) เป็นแนวทางในการควบคุมพาหะนำโรคโดยมุ่งลดจำนวนแหล่งเพาะพันธุ์และจำนวนตัวอ่อนและดักแด้ของยุงที่อยู่ในแหล่งเพาะพันธุ์เหล่านั้น [13] งานวิจัยหลายชิ้นแนะนำ LSM ให้เป็นกลยุทธ์แบบบูรณาการเพิ่มเติมสำหรับการควบคุมพาหะนำโรคมาลาเรีย [14, 15] ในความเป็นจริง ประสิทธิภาพของ LSM ให้ประโยชน์สองเท่าในการป้องกันการกัดของยุงที่เป็นพาหะนำโรคมาลาเรียทั้งในและนอกอาคาร [4] นอกจากนี้ การควบคุมพาหะนำโรคด้วย LSM ที่ใช้สารฆ่าตัวอ่อน เช่น Bacillus thuringiensis israelensis (Bti) สามารถขยายขอบเขตของตัวเลือกในการควบคุมมาลาเรียได้ ในอดีต LSM มีบทบาทสำคัญในการควบคุมมาลาเรียได้สำเร็จในสหรัฐอเมริกา บราซิล อียิปต์ แอลจีเรีย ลิเบีย โมร็อกโก ตูนิเซีย และแซมเบีย [16,17,18] แม้ว่า LSM จะมีบทบาทสำคัญในการจัดการศัตรูพืชแบบบูรณาการในบางประเทศที่กำจัดโรคมาลาเรียได้แล้ว แต่ LSM ก็ยังไม่ได้รับการบูรณาการอย่างกว้างขวางในนโยบายและแนวปฏิบัติในการควบคุมพาหะนำโรคมาลาเรียในแอฟริกา และใช้เฉพาะในโครงการควบคุมพาหะนำโรคในบางประเทศในแถบแอฟริกาใต้ทะเลทรายซาฮาราเท่านั้น [14,15,16,17,18,19] เหตุผลหนึ่งก็คือความเชื่อที่แพร่หลายว่าแหล่งเพาะพันธุ์มีจำนวนมากและหาได้ยาก ทำให้การนำ LSM มาใช้มีค่าใช้จ่ายสูงมาก [4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 13, 14] ดังนั้น องค์การอนามัยโลกจึงแนะนำมานานหลายทศวรรษแล้วว่าทรัพยากรที่ระดมมาเพื่อควบคุมพาหะนำโรคมาลาเรียควรเน้นไปที่ LLIN และ IRS [ 20 , 21 ] จนกระทั่งปี 2012 องค์การอนามัยโลกจึงแนะนำให้บูรณาการ LSM โดยเฉพาะอย่างยิ่งการแทรกแซงด้วย Bti เป็นส่วนเสริมของ LLIN และ IRS ในบางพื้นที่ในแอฟริกาใต้ทะเลทรายซาฮารา [20] นับตั้งแต่ WHO ออกคำแนะนำนี้ มีการศึกษานำร่องหลายครั้งเกี่ยวกับความเป็นไปได้ ประสิทธิภาพ และต้นทุนของสารฆ่าลูกน้ำทางชีวภาพในแอฟริกาใต้ทะเลทรายซาฮารา ซึ่งแสดงให้เห็นถึงประสิทธิภาพของ LSM ในการลดความหนาแน่นของยุง Anopheles และประสิทธิภาพการแพร่กระจายของมาลาเรียในแง่ของ [22, 23] . , 24]
โกตดิวัวร์เป็นหนึ่งใน 15 ประเทศที่มีภาระโรคมาลาเรียสูงที่สุดในโลก [25] อัตราการแพร่ระบาดของโรคมาลาเรียในโกตดิวัวร์คิดเป็น 3.0% ของภาระโรคมาลาเรียทั่วโลก โดยมีอัตราการเกิดและจำนวนผู้ป่วยโดยประมาณตั้งแต่ 300 ถึงมากกว่า 500 รายต่อประชากร 1,000 คน [25] แม้จะมีฤดูแล้งยาวนานตั้งแต่เดือนพฤศจิกายนถึงพฤษภาคม แต่โรคมาลาเรียก็แพร่กระจายตลอดทั้งปีในภูมิภาคสะวันนาทางตอนเหนือของประเทศ [26] การแพร่เชื้อมาลาเรียในภูมิภาคนี้เกี่ยวข้องกับการมีผู้ติดเชื้อ Plasmodium falciparum จำนวนมากที่ไม่มีอาการ [27] ในภูมิภาคนี้ พาหะนำโรคมาลาเรียที่พบมากที่สุดคือ Anopheles gambiae (SL) ความปลอดภัยในท้องถิ่น ยุง Anopheles gambiae ส่วนใหญ่ประกอบด้วย Anopheles gambiae (SS) ซึ่งมีความต้านทานต่อยาฆ่าแมลงสูง จึงก่อให้เกิดความเสี่ยงสูงต่อการแพร่เชื้อมาลาเรียที่หลงเหลืออยู่ [26] การใช้มุ้งชุบสารฆ่าแมลง (LLIN) อาจมีผลกระทบจำกัดในการลดการแพร่ระบาดของโรคมาลาเรีย เนื่องจากยุงพาหะในท้องถิ่นดื้อต่อสารฆ่าแมลง จึงยังคงเป็นประเด็นที่น่ากังวลอย่างมาก การศึกษานำร่องโดยใช้ Bti หรือ LLIN แสดงให้เห็นถึงประสิทธิภาพในการลดความหนาแน่นของยุงพาหะในภาคเหนือของประเทศโกตดิวัวร์ อย่างไรก็ตาม ยังไม่มีการศึกษาใดประเมินผลของการใช้ Bti ซ้ำๆ ร่วมกับ LLIN ต่อการแพร่ระบาดและการเกิดโรคมาลาเรียในภูมิภาคนี้มาก่อน ดังนั้น การศึกษานี้จึงมีจุดมุ่งหมายเพื่อประเมินผลของการใช้ LLIN และ Bti ร่วมกันต่อการแพร่ระบาดของโรคมาลาเรีย โดยเปรียบเทียบกลุ่มที่ใช้ LLIN + Bti กับกลุ่มที่ใช้ LLIN เพียงอย่างเดียว ในสี่หมู่บ้านในภาคเหนือของประเทศโกตดิวัวร์ ตั้งสมมติฐานว่า การใช้ LSM ที่มี Bti เป็นส่วนประกอบร่วมกับ LLIN จะเพิ่มคุณค่าโดยการลดความหนาแน่นของยุงพาหะได้มากกว่าการใช้ LLIN เพียงอย่างเดียว แนวทางแบบบูรณาการนี้ ซึ่งมุ่งเป้าไปที่ยุงอะโนเฟลส์ระยะตัวอ่อนที่พาหะ Bti และยุงอะโนเฟลส์ตัวเต็มวัยที่พาหะมุ้งกันยุงเคลือบสารฆ่าแมลง อาจมีความสำคัญอย่างยิ่งต่อการลดการแพร่ระบาดของโรคมาลาเรียในพื้นที่ที่มีการระบาดของโรคมาลาเรียสูง เช่น หมู่บ้านในภาคเหนือของประเทศโกตดิวัวร์ ดังนั้น ผลการศึกษาครั้งนี้อาจช่วยในการตัดสินใจว่าควรจะรวม LSM เข้าไว้ในโครงการควบคุมพาหะนำโรคมาลาเรียระดับชาติ (NMCPs) ในประเทศแถบซับซาฮาราที่มีการระบาดของโรคมาลาเรียหรือไม่
การศึกษาครั้งนี้ดำเนินการในสี่หมู่บ้านของจังหวัด Napierledougou (หรือที่รู้จักกันในชื่อ Napier) ในเขตสุขาภิบาล Korhogo ทางตอนเหนือของประเทศโกตดิวัวร์ (รูปที่ 1) หมู่บ้านที่ศึกษา ได้แก่ Kakologo (9° 14′ 2″ N, 5° 35′ 22″ E), Kolekakha (9° 17′ 24″ N, 5° 31′ 00″ E), Lofinekaha (9° 17′ 31″ N, 5° 36′ 24″ N) และ Nambatiurkaha (9° 18′ 36″ N, 5° 31′ 22″ E) ประชากรของ Napierledougou ในปี 2021 ประมาณการไว้ที่ 31,000 คน และจังหวัดนี้ประกอบด้วย 53 หมู่บ้านพร้อมศูนย์สุขภาพสองแห่ง [28] ในจังหวัดนาปีเยเลดูโก ซึ่งโรคมาลาเรียเป็นสาเหตุหลักของการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลและการเสียชีวิต มีการใช้ LLIN เพียงอย่างเดียวในการควบคุมพาหะ Anopheles [29] หมู่บ้านทั้งสี่แห่งในกลุ่มศึกษาทั้งสองกลุ่มได้รับการบริการจากศูนย์สุขภาพเดียวกัน ซึ่งบันทึกทางคลินิกของกรณีโรคมาลาเรียได้รับการตรวจสอบในการศึกษานี้
แผนที่ประเทศโกตดิวัวร์แสดงพื้นที่ศึกษา (แหล่งที่มาของแผนที่และซอฟต์แวร์: ข้อมูล GADM และ ArcMap 10.6.1 มุ้งกันแมลงชนิดออกฤทธิ์นาน (LLIN), Bti Bacillus thuringiensis israelensis)
อัตราการแพร่ระบาดของโรคมาลาเรียในกลุ่มเป้าหมายของศูนย์สุขภาพเนเปียร์สูงถึง 82.0% (2038 ราย) (ข้อมูลก่อนโครงการ Bti) ในหมู่บ้านทั้งสี่แห่ง ครัวเรือนใช้เฉพาะมุ้งกันยุง PermaNet® 2.0 LLIN ที่แจกจ่ายโดยโครงการควบคุมโรคมาลาเรียแห่งชาติของไอวอรีโคสต์ในปี 2017 โดยมีอัตราการครอบคลุมมากกว่า 80% [25, 26, 27, 28, 30] หมู่บ้านเหล่านี้อยู่ในภูมิภาคโคร์โฮโก ซึ่งเป็นจุดสังเกตการณ์ของสภาทหารแห่งชาติไอวอรีโคสต์และสามารถเข้าถึงได้ตลอดทั้งปี แต่ละหมู่บ้านมีอย่างน้อย 100 ครัวเรือนและมีประชากรใกล้เคียงกัน และตามทะเบียนสุขภาพ (เอกสารการทำงานของกระทรวงสาธารณสุขไอวอรีโคสต์) มีรายงานผู้ป่วยโรคมาลาเรียหลายรายในแต่ละปี โรคมาลาเรียเกิดจากเชื้อ Plasmodium falciparum (P. falciparum) เป็นหลัก และติดต่อสู่มนุษย์โดยเชื้อ Plasmodium เชื้อ Anopheles gambiae ยังถูกส่งต่อโดยยุง Anopheles และ Anopheles nili ในภูมิภาคนี้ด้วย [28] กลุ่มเชื้อ An. gambiae ในท้องถิ่นส่วนใหญ่ประกอบด้วยยุง Anopheles เป็นหลัก เชื้อ An. gambiae ss มีความถี่ของการกลายพันธุ์ kdr สูง (ช่วงความถี่: 90.70–100%) และมีความถี่ของอัลลีล ace-1 ปานกลาง (ช่วงความถี่: 55.56–95%) [29]
ปริมาณน้ำฝนและอุณหภูมิเฉลี่ยต่อปีอยู่ในช่วง 1200 ถึง 1400 มม. และ 21 ถึง 35 °C ตามลำดับ และความชื้นสัมพัทธ์ (RH) ประมาณ 58% พื้นที่ศึกษาแห่งนี้มีสภาพภูมิอากาศแบบซูดาน โดยมีฤดูแล้ง 6 เดือน (พฤศจิกายนถึงเมษายน) และฤดูฝน 6 เดือน (พฤษภาคมถึงตุลาคม) ภูมิภาคนี้กำลังประสบกับผลกระทบจากการเปลี่ยนแปลงสภาพภูมิอากาศบางประการ เช่น การสูญเสียพืชพรรณและฤดูแล้งที่ยาวนานขึ้น ซึ่งมีลักษณะเฉพาะคือการแห้งเหือดของแหล่งน้ำ (ที่ราบลุ่ม นาข้าว บ่อน้ำ แอ่งน้ำ) ที่สามารถเป็นแหล่งอาศัยของลูกน้ำยุงอะโนเฟลส์ได้[26]
การศึกษานี้ดำเนินการในกลุ่มที่ใช้มุ้งกันยุงเคลือบสารฆ่าแมลงร่วมกับไบโอติน (LLIN + Bti) ซึ่งได้แก่หมู่บ้านคาโคโลโกและนัมบาติอูร์คาฮา และในกลุ่มที่ใช้มุ้งกันยุงเคลือบสารฆ่าแมลงเพียงอย่างเดียว (LLIN only) ซึ่งได้แก่หมู่บ้านโคเลคาฮาและโลฟิเนคาฮา ในช่วงระยะเวลาของการศึกษานี้ ผู้คนในหมู่บ้านเหล่านี้ทั้งหมดใช้มุ้งกันยุงเคลือบสารฆ่าแมลง PermaNet® 2.0 เพียงอย่างเดียว
ประสิทธิภาพของมุ้งชุบสารฆ่าแมลง (LLIN) รุ่น PermaNet 2.0 ร่วมกับสาร Bti ในการป้องกันยุงลาย Anopheles และการแพร่เชื้อมาลาเรีย ได้รับการประเมินในการทดลองแบบสุ่มควบคุม (RCT) โดยแบ่งกลุ่มศึกษาออกเป็นสองกลุ่ม ได้แก่ กลุ่ม LLIN + Bti (กลุ่มทดลอง) และกลุ่ม LLIN อย่างเดียว (กลุ่มควบคุม) มุ้ง LLIN + Bti ที่ใช้มีชื่อรุ่นว่า Kakologo และ Nambatiourkaha ส่วนรุ่น Kolékaha และ Lofinékaha ออกแบบมาเป็นมุ้ง LLIN อย่างเดียว ในทั้งสี่หมู่บ้าน ชาวบ้านใช้มุ้ง LLIN PermaNet® 2.0 ที่ได้รับจากโครงการควบคุมมาลาเรียแห่งชาติของไอวอรี่โคสต์ในปี 2017 สันนิษฐานว่าสภาพการใช้งาน PermaNet® 2.0 ในหมู่บ้านต่างๆ นั้นเหมือนกัน เนื่องจากได้รับมุ้งในลักษณะเดียวกัน ในกลุ่ม LLIN + Bti แหล่งที่อยู่อาศัยของลูกน้ำยุงลาย Anopheles ได้รับการฉีดพ่นด้วยสาร Bti ทุกสองสัปดาห์ นอกเหนือจากมุ้ง LLIN ที่ชาวบ้านใช้แล้ว แหล่งที่อยู่อาศัยของตัวอ่อนภายในหมู่บ้านและภายในรัศมี 2 กม. จากศูนย์กลางของแต่ละหมู่บ้านได้รับการบำบัดตามคำแนะนำขององค์การอนามัยโลกและ NMCP ของโกตดิวัวร์ [31] ในทางตรงกันข้าม กลุ่มที่ใช้ LLIN เพียงอย่างเดียวไม่ได้รับการบำบัดด้วย Bti ที่ฆ่าตัวอ่อนในช่วงระยะเวลาการศึกษา
ใช้สาร Bti ชนิดเม็ดที่ละลายน้ำได้ (Vectobac WG, 37.4% โดยน้ำหนัก; หมายเลขล็อต 88–916-PG; 3000 หน่วยความเป็นพิษสากล IU/mg; Valent BioScience Corp, สหรัฐอเมริกา) ในปริมาณ 0.5 มิลลิกรัม/ลิตร ใช้เครื่องพ่นสารเคมีแบบสะพายหลังขนาด 16 ลิตร และปืนพ่นไฟเบอร์กลาสที่มีด้ามจับและหัวฉีดปรับได้ โดยมีอัตราการไหล 52 มิลลิลิตรต่อวินาที (3.1 ลิตร/นาที) ในการเตรียมเครื่องพ่นละอองที่มีน้ำ 10 ลิตร ปริมาณ Bti ที่เจือจางในสารละลายคือ 0.5 มิลลิกรัม/ลิตร × 10 ลิตร = 5 มิลลิกรัม ตัวอย่างเช่น สำหรับพื้นที่ที่มีอัตราการไหลของน้ำตามการออกแบบ 10 ลิตร การใช้เครื่องพ่นขนาด 10 ลิตรในการบำบัดน้ำปริมาณหนึ่ง ปริมาณ Bti ที่ต้องเจือจางคือ 0.5 มิลลิกรัม/ลิตร × 20 ลิตร = 10 มิลลิกรัม วัดปริมาณ Bti 10 มิลลิกรัมในภาคสนามโดยใช้เครื่องชั่งอิเล็กทรอนิกส์ ใช้ไม้พายเตรียมสารละลายโดยผสม Bti ในปริมาณนี้ลงในถังตวงขนาด 10 ลิตร ปริมาณนี้ถูกเลือกหลังจากการทดลองภาคสนามเกี่ยวกับประสิทธิภาพของ Bti ต่อตัวอ่อนระยะต่างๆ ของยุงสกุล Anopheles และ Culex ในสภาพธรรมชาติในพื้นที่ที่แตกต่างออกไป แต่คล้ายคลึงกับพื้นที่วิจัยในปัจจุบัน [32] อัตราการใช้สารแขวนลอยฆ่าลูกน้ำและระยะเวลาการใช้สำหรับแหล่งเพาะพันธุ์แต่ละแห่งคำนวณจากปริมาณน้ำโดยประมาณในแหล่งเพาะพันธุ์ [33] ใช้ Bti โดยใช้เครื่องพ่นมือที่ปรับเทียบแล้ว เครื่องพ่นละอองจะถูกปรับเทียบและทดสอบระหว่างการฝึกปฏิบัติแต่ละครั้งและในพื้นที่ต่างๆ เพื่อให้แน่ใจว่ามีการส่ง Bti ในปริมาณที่ถูกต้อง
เพื่อหาช่วงเวลาที่ดีที่สุดในการกำจัดลูกน้ำในแหล่งเพาะพันธุ์ ทีมวิจัยได้ระบุวิธีการพ่นแบบ "ช่วงเวลาที่เหมาะสม" (window spraying) ช่วงเวลาที่เหมาะสมในการพ่นคือช่วงเวลาที่ควรใช้ผลิตภัณฑ์เพื่อให้ได้ผลลัพธ์ที่ดีที่สุด ในการศึกษาครั้งนี้ ช่วงเวลาที่เหมาะสมในการพ่นมีตั้งแต่ 12 ชั่วโมงถึง 2 สัปดาห์ ขึ้นอยู่กับความคงทนของ Bti เห็นได้ชัดว่า การดูดซึม Bti โดยลูกน้ำในแหล่งเพาะพันธุ์ต้องการช่วงเวลาตั้งแต่ 7:00 น. ถึง 18:00 น. ด้วยวิธีนี้ สามารถหลีกเลี่ยงช่วงฝนตกหนักได้ เพราะฝนตกจะทำให้ต้องหยุดพ่น และสามารถเริ่มใหม่ได้ในวันถัดไปหากสภาพอากาศเอื้ออำนวย วันและเวลาที่แน่นอนในการพ่นขึ้นอยู่กับสภาพอากาศที่สังเกตได้ เพื่อปรับเทียบเครื่องพ่นแบบสะพายหลังให้ได้อัตราการใช้ Bti ที่ต้องการ ช่างเทคนิคแต่ละคนได้รับการฝึกอบรมให้ตรวจสอบและตั้งค่าหัวฉีดของเครื่องพ่นและรักษาแรงดัน การปรับเทียบเสร็จสมบูรณ์โดยการตรวจสอบว่ามีการใช้สาร Bti ในปริมาณที่ถูกต้องอย่างสม่ำเสมอต่อหน่วยพื้นที่ ทำการกำจัดลูกน้ำในแหล่งที่อยู่อาศัยของลูกน้ำทุกสองสัปดาห์ กิจกรรมการกำจัดลูกน้ำดำเนินการโดยได้รับการสนับสนุนจากผู้เชี่ยวชาญที่มีประสบการณ์และได้รับการฝึกฝนมาเป็นอย่างดีจำนวน 4 คน กิจกรรมการกำจัดลูกน้ำและผู้เข้าร่วมอยู่ภายใต้การดูแลของผู้ควบคุมที่มีประสบการณ์ การบำบัดกำจัดลูกน้ำเริ่มขึ้นในเดือนมีนาคม พ.ศ. 2562 ในช่วงฤดูแล้ง อันที่จริง การศึกษาครั้งก่อนแสดงให้เห็นว่าฤดูแล้งเป็นช่วงเวลาที่เหมาะสมที่สุดสำหรับการแทรกแซงการกำจัดลูกน้ำเนื่องจากความคงที่ของแหล่งเพาะพันธุ์และการลดลงของจำนวนลูกน้ำ [27] การควบคุมลูกน้ำในช่วงฤดูแล้งคาดว่าจะป้องกันการดึงดูดของยุงในช่วงฤดูฝน Bti จำนวน 2 (02) กิโลกรัม ราคา 99.29 ดอลลาร์สหรัฐ ช่วยให้กลุ่มศึกษาที่ได้รับการรักษาครอบคลุมพื้นที่ทั้งหมด ในกลุ่ม LLIN+Bti การแทรกแซงการกำจัดลูกน้ำดำเนินไปเป็นเวลาหนึ่งปีเต็ม ตั้งแต่เดือนมีนาคม พ.ศ. 2562 ถึงเดือนกุมภาพันธ์ พ.ศ. 2563 มีการรักษาการกำจัดลูกน้ำทั้งหมด 22 ครั้งในกลุ่ม LLIN + Bti
มีการติดตามผลข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้น (เช่น อาการคัน เวียนศีรษะ หรือน้ำมูกไหล) ผ่านแบบสอบถามรายบุคคลของผู้ใช้เครื่องพ่นยาฆ่าลูกน้ำ Bti และผู้อยู่อาศัยในครัวเรือนที่เข้าร่วมกลุ่ม LIN + Bti
ได้มีการสำรวจครัวเรือนจำนวน 400 ครัวเรือน (กลุ่มศึกษากลุ่มละ 200 ครัวเรือน) เพื่อประเมินเปอร์เซ็นต์การใช้มุ้งชุบสารฆ่าแมลง (LLIN) ในประชากร ในการสำรวจครัวเรือนใช้วิธีการสำรวจโดยใช้แบบสอบถามเชิงปริมาณ อัตราการใช้มุ้งชุบสารฆ่าแมลงถูกแบ่งออกเป็นสามกลุ่มอายุ: 15 ปี แบบสอบถามได้รับการกรอกและอธิบายเป็นภาษาเซนูโฟท้องถิ่นแก่หัวหน้าครัวเรือนหรือผู้ใหญ่คนอื่นที่มีอายุมากกว่า 18 ปี
ขนาดขั้นต่ำของครัวเรือนที่สำรวจคำนวณโดยใช้สูตรที่อธิบายโดย Vaughan และ Morrow [34]
n คือขนาดของกลุ่มตัวอย่าง e คือค่าความคลาดเคลื่อน t คือปัจจัยความปลอดภัยที่ได้จากระดับความเชื่อมั่น และ p คือสัดส่วนของพ่อแม่ในประชากรที่มีคุณลักษณะที่กำหนด แต่ละองค์ประกอบของเศษส่วนมีค่าคงที่ ดังนั้น (t) = 1.96 ขนาดครัวเรือนขั้นต่ำในสถานการณ์นี้ในการสำรวจคือ 384 ครัวเรือน
ก่อนการทดลองปัจจุบัน ได้มีการระบุ เก็บตัวอย่าง อธิบาย ระบุพิกัดทางภูมิศาสตร์ และติดฉลากแหล่งที่อยู่อาศัยที่แตกต่างกันของตัวอ่อนยุง Anopheles ในกลุ่ม LLIN+Bti และกลุ่ม LLIN ใช้สายวัดเพื่อวัดขนาดของอาณานิคมรัง จากนั้นจึงประเมินความหนาแน่นของตัวอ่อนยุงทุกเดือนเป็นเวลา 12 เดือน ณ แหล่งเพาะพันธุ์ที่สุ่มเลือก 30 แห่งต่อหมู่บ้าน รวมเป็น 60 แหล่งเพาะพันธุ์ต่อกลุ่มศึกษา มีการเก็บตัวอย่างตัวอ่อน 12 ครั้งต่อพื้นที่ศึกษา ซึ่งสอดคล้องกับการทดลอง Bti 22 ครั้ง วัตถุประสงค์ของการเลือกแหล่งเพาะพันธุ์ 30 แห่งต่อหมู่บ้านคือเพื่อให้ได้จำนวนแหล่งเก็บตัวอ่อนที่เพียงพอทั่วทั้งหมู่บ้านและหน่วยศึกษาเพื่อลดอคติ ตัวอ่อนถูกเก็บโดยการตักด้วยช้อนขนาด 60 มล. [35] เนื่องจากแหล่งเพาะเลี้ยงบางแห่งมีขนาดเล็กและตื้นมาก จึงจำเป็นต้องใช้ถังขนาดเล็กกว่าถังมาตรฐานของ WHO (350 มล.) มีการดำน้ำทั้งหมด 5, 10 หรือ 20 ครั้งจากแหล่งทำรังที่มีเส้นรอบวง 10 เมตร ตามลำดับ การระบุลักษณะทางสัณฐานวิทยาของตัวอ่อนที่เก็บรวบรวมได้ (เช่น Anopheles, Culex และ Aedes) ดำเนินการโดยตรงในภาคสนาม [36] ตัวอ่อนที่เก็บรวบรวมได้ถูกแบ่งออกเป็นสองประเภทตามระยะการพัฒนา: ตัวอ่อนระยะแรก (ระยะที่ 1 และ 2) และตัวอ่อนระยะหลัง (ระยะที่ 3 และ 4) [37] ตัวอ่อนถูกนับตามสกุลและในแต่ละระยะการพัฒนา หลังจากนับแล้ว ตัวอ่อนยุงจะถูกนำกลับไปปล่อยในพื้นที่เพาะพันธุ์และเติมน้ำให้เต็มตามปริมาณเดิมโดยเสริมด้วยน้ำฝน
ถือว่าแหล่งเพาะพันธุ์มีผลผลิตหากพบตัวอ่อนหรือดักแด้ของยุงอย่างน้อยหนึ่งตัว ไม่ว่าจะเป็นยุงชนิดใดก็ตาม ความหนาแน่นของตัวอ่อนคำนวณโดยการหารจำนวนตัวอ่อนในสกุลเดียวกันด้วยจำนวนครั้งที่ยุงดำน้ำลงไปสำรวจ
การศึกษาแต่ละครั้งใช้เวลาสองวันติดต่อกัน และทุกๆ สองเดือน จะมีการเก็บตัวอย่างยุงตัวเต็มวัยจาก 10 ครัวเรือนที่สุ่มเลือกจากแต่ละหมู่บ้าน ตลอดการศึกษา ทีมวิจัยแต่ละทีมจะทำการสำรวจตัวอย่าง 20 ครัวเรือนในสามวันติดต่อกัน ยุงถูกจับโดยใช้กับดักหน้าต่างมาตรฐาน (WT) และกับดักสเปรย์ไพรีทรัม (PSC) [38, 39] ในขั้นแรก บ้านทุกหลังในแต่ละหมู่บ้านจะถูกกำหนดหมายเลข จากนั้นจะสุ่มเลือกบ้านสี่หลังในแต่ละหมู่บ้านเป็นจุดเก็บตัวอย่างยุงตัวเต็มวัย ในแต่ละบ้านที่สุ่มเลือก ยุงจะถูกเก็บจากห้องนอนหลัก ห้องนอนที่เลือกมีประตูและหน้าต่าง และมีผู้เข้าพักในคืนก่อนหน้า ห้องนอนจะปิดก่อนเริ่มงานและระหว่างการเก็บตัวอย่างยุงเพื่อป้องกันไม่ให้ยุงบินออกจากห้อง มีการติดตั้ง WT ไว้ที่หน้าต่างแต่ละบานของแต่ละห้องนอนเป็นจุดเก็บตัวอย่างยุง ในวันถัดไป ยุงที่เข้ามาในสถานที่ทำงานจากห้องนอนจะถูกเก็บระหว่างเวลา 06:00 ถึง 08:00 น. เก็บยุงจากบริเวณที่ทำงานโดยใช้ที่ดูดยุง และเก็บไว้ในถ้วยกระดาษแบบใช้แล้วทิ้งที่ปิดด้วยมุ้งกันยุง ยุงที่เกาะพักในห้องนอนเดียวกันจะถูกจับทันทีหลังจากเก็บตัวอย่างยุงด้วยวิธี PSC ที่มีส่วนประกอบของไพรีทรอยด์ หลังจากปูผ้าปูที่นอนสีขาวบนพื้นห้องนอนแล้ว ให้ปิดประตูและหน้าต่าง จากนั้นฉีดพ่นยาฆ่าแมลง (ส่วนประกอบสำคัญ: ทรานส์ฟลูทริน 0.25% + เพอร์เมทริน 0.20%) ประมาณ 10-15 นาทีหลังจากฉีดพ่น ให้ดึงผ้าปูที่นอนออกจากห้องนอนที่ฉีดพ่น ใช้แหนบจับยุงที่เกาะอยู่บนผ้าปูที่นอนสีขาว และเก็บไว้ในจานเพาะเชื้อที่บรรจุสำลีชุบน้ำ บันทึกจำนวนคนที่นอนค้างคืนในห้องนอนที่เลือกไว้ด้วย ยุงที่เก็บได้จะถูกส่งไปยังห้องปฏิบัติการในสถานที่เพื่อทำการวิเคราะห์ต่อไปอย่างรวดเร็ว
ในห้องปฏิบัติการ ยุงที่เก็บรวบรวมทั้งหมดได้รับการระบุทางสัณฐานวิทยาถึงสกุลและชนิด [36] รังไข่ของ Anna gambiae SL โดยใช้กล้องจุลทรรศน์แบบส่องดูสองตาพร้อมหยดน้ำกลั่นวางบนสไลด์แก้ว [35] สถานะการคลอดบุตรได้รับการประเมินเพื่อแยกผู้หญิงที่เคยคลอดบุตรหลายครั้งออกจากผู้หญิงที่ไม่เคยคลอดบุตรโดยพิจารณาจากสัณฐานวิทยาของรังไข่และหลอดลม รวมถึงเพื่อกำหนดอัตราการเจริญพันธุ์และอายุทางสรีรวิทยา [35]
ดัชนีสัมพัทธ์ถูกกำหนดโดยการทดสอบแหล่งที่มาของอาหารเลือดที่เก็บมาใหม่ Plasmodium gambiae โดยวิธี ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay) โดยใช้เลือดจากมนุษย์ สัตว์เลี้ยง (วัว แกะ แพะ) และไก่ [40] การระบาดของแมลง (EIR) คำนวณโดยใช้ An. gambiae ประมาณการจำนวนผู้หญิง SL ในประเทศแกมเบีย [41] นอกจากนี้ การติดเชื้อ Plasmodium gambiae ของ An. gambiae ถูกกำหนดโดยการวิเคราะห์หัวและหน้าอกของตัวเมียที่เคยให้กำเนิดลูกหลายครั้งโดยใช้วิธี ELISA แอนติเจน circumsporozoite (CSP ELISA) [40] สุดท้าย สมาชิกของ An. gambiae ถูกระบุโดยการวิเคราะห์ขา ปีก และท้องโดยใช้เทคนิคปฏิกิริยาลูกโซ่พอลิเมอเรส (PCR) [34]
ข้อมูลทางคลินิกเกี่ยวกับโรคมาลาเรียได้มาจากทะเบียนการให้คำปรึกษาทางคลินิกของศูนย์สุขภาพนาปีเลดูโก ซึ่งครอบคลุมหมู่บ้านทั้งสี่แห่งที่รวมอยู่ในงานวิจัยนี้ (ได้แก่ คาโคโลโก โคเลกาฮา โลฟิเนกาฮา และนัมบาติอูร์กาฮา) การตรวจสอบทะเบียนมุ่งเน้นไปที่บันทึกตั้งแต่เดือนมีนาคม 2561 ถึงเดือนกุมภาพันธ์ 2562 และตั้งแต่เดือนมีนาคม 2562 ถึงเดือนกุมภาพันธ์ 2563 ข้อมูลทางคลินิกตั้งแต่เดือนมีนาคม 2561 ถึงเดือนกุมภาพันธ์ 2562 เป็นข้อมูลพื้นฐานหรือข้อมูลก่อนการแทรกแซงด้วย Bti ในขณะที่ข้อมูลทางคลินิกตั้งแต่เดือนมีนาคม 2562 ถึงเดือนกุมภาพันธ์ 2563 เป็นข้อมูลก่อนการแทรกแซงด้วย Bti ข้อมูลหลังการแทรกแซงด้วย Bti ข้อมูลทางคลินิก อายุ และหมู่บ้านของผู้ป่วยแต่ละรายในกลุ่มศึกษา LLIN+Bti และ LLIN ถูกรวบรวมไว้ในทะเบียนสุขภาพ สำหรับผู้ป่วยแต่ละราย ข้อมูลต่างๆ เช่น หมู่บ้านต้นกำเนิด อายุ การวินิจฉัย และพยาธิวิทยา จะถูกบันทึกไว้ ในกรณีที่ได้รับการตรวจสอบในงานวิจัยนี้ การวินิจฉัยโรคมาลาเรียได้รับการยืนยันโดยการทดสอบวินิจฉัยอย่างรวดเร็ว (RDT) และ/หรือการตรวจหาเชื้อมาลาเรียด้วยกล้องจุลทรรศน์ หลังจากการให้ยาต้านมาลาเรียแบบผสม (ACT) โดยผู้ให้บริการด้านสุขภาพ ผู้ป่วยโรคมาลาเรียถูกแบ่งออกเป็นสามกลุ่มอายุ (เช่น 15 ปี) อัตราการเกิดโรคมาลาเรียต่อปีต่อประชากร 1,000 คน ถูกคำนวณโดยการหารอัตราการแพร่ระบาดของโรคมาลาเรียต่อประชากร 1,000 คน ด้วยจำนวนประชากรในหมู่บ้าน
ข้อมูลที่รวบรวมในการศึกษานี้ถูกป้อนซ้ำลงในฐานข้อมูล Microsoft Excel จากนั้นนำเข้าสู่ซอฟต์แวร์โอเพนซอร์ส R [42] เวอร์ชัน 3.6.3 เพื่อการวิเคราะห์ทางสถิติ ใช้แพ็กเกจ ggplot2 ในการวาดกราฟ ใช้แบบจำลองเชิงเส้นทั่วไปโดยใช้การถดถอยแบบปัวซองเพื่อเปรียบเทียบความหนาแน่นของตัวอ่อนและจำนวนเฉลี่ยของการถูกยุงกัดต่อคนต่อคืนระหว่างกลุ่มศึกษา ใช้การวัดอัตราส่วนความเกี่ยวข้อง (RR) เพื่อเปรียบเทียบความหนาแน่นของตัวอ่อนเฉลี่ยและอัตราการกัดของยุง Culex และ Anopheles วางประเทศแกมเบีย SL ไว้ระหว่างกลุ่มศึกษาทั้งสองกลุ่มโดยใช้กลุ่ม LLIN + Bti เป็นกลุ่มฐาน ขนาดผลกระทบแสดงเป็นอัตราส่วนความน่าจะเป็นและช่วงความเชื่อมั่น 95% (95% CI) ใช้อัตราส่วน (RR) ของการทดสอบปัวซองเพื่อเปรียบเทียบสัดส่วนและอัตราการเกิดโรคมาลาเรียก่อนและหลังการแทรกแซงด้วย Bti ในแต่ละกลุ่มศึกษา ระดับนัยสำคัญที่ใช้คือ 5%
ระเบียบวิธีการวิจัยได้รับการอนุมัติจากคณะกรรมการจริยธรรมการวิจัยแห่งชาติ กระทรวงสาธารณสุขของประเทศโกตดิวัวร์ (N/Ref: 001//MSHP/CNESVS-kp) รวมถึงจากเขตสุขภาพระดับภูมิภาคและหน่วยงานบริหารของเมืองโคร์โฮโก ก่อนการเก็บตัวอย่างลูกน้ำและยุงตัวเต็มวัย ได้มีการขอความยินยอมโดยลงนามจากผู้เข้าร่วมการสำรวจในครัวเรือน เจ้าของบ้าน และ/หรือผู้พักอาศัย ข้อมูลครอบครัวและข้อมูลทางคลินิกเป็นข้อมูลที่ไม่ระบุชื่อและเป็นความลับ และจะเปิดเผยเฉพาะแก่นักวิจัยที่ได้รับมอบหมายเท่านั้น
มีการสำรวจแหล่งทำรังทั้งหมด 1198 แห่ง จากแหล่งทำรังที่สำรวจในพื้นที่ศึกษา 52.5% (n = 629) อยู่ในกลุ่ม LLIN + Bti และ 47.5% (n = 569) อยู่ในกลุ่ม LLIN เพียงอย่างเดียว (RR = 1.10 [95% CI 0.98–1.24], P = 0.088) โดยทั่วไปแล้ว แหล่งที่อยู่อาศัยของตัวอ่อนในท้องถิ่นถูกจำแนกออกเป็น 12 ประเภท ซึ่งแหล่งที่อยู่อาศัยของตัวอ่อนที่มีสัดส่วนมากที่สุดคือนาข้าว (24.5%, n=294) รองลงมาคือระบบระบายน้ำฝน (21.0%, n=252) และโรงงานผลิตเครื่องปั้นดินเผา (8.3%) (ร้อยละ, n = 99), ริมตลิ่งแม่น้ำ (8.2%, n = 100), แอ่งน้ำ (7.2%, n = 86), แอ่งน้ำ (7.0%, n = 84), ปั๊มน้ำหมู่บ้าน (6.8%, n = 81), รอยกีบสัตว์ (4.8%, n = 58), หนองน้ำ (4.0%, n = 48), หม้อดินเผา (5.2%, n = 62), สระน้ำ (1.9%, n = 23) และบ่อน้ำ (0.9%, n = 11)
โดยรวมแล้ว มีการเก็บตัวอ่อนยุงได้ทั้งหมด 47,274 ตัวจากพื้นที่ศึกษา คิดเป็นสัดส่วน 14.4% (n = 6,796) ในกลุ่มที่ใช้มุ้งกันยุงเคลือบสารฆ่าแมลงร่วมกับสาร Bti เมื่อเทียบกับ 85.6% (n = 40,478) ในกลุ่มที่ใช้มุ้งกันยุงเคลือบสารฆ่าแมลงเพียงอย่างเดียว (RR = 5.96 [95% CI 5.80–6.11], P ≤ 0.001) ตัวอ่อนเหล่านี้ประกอบด้วยยุง 3 สกุล โดยสกุลที่พบมากที่สุดคือ Anopheles (48.7%, n = 23,041) รองลงมาคือ Culex spp. (35.0%, n = 16,562) และ Aedes spp. (4.9%, n = 2340) ส่วนดักแด้คิดเป็น 11.3% ของตัวอ่อนยุงทั้งหมด (n = 5344)
ความหนาแน่นเฉลี่ยโดยรวมของตัวอ่อนยุงสกุล Anopheles spp. ในการศึกษาครั้งนี้ จำนวนตัวอ่อนต่อการตักหนึ่งครั้งอยู่ที่ 0.61 [95% CI 0.41–0.81] ลิตร/ครั้ง ในกลุ่ม LLIN + Bti และ 3.97 [95% CI 3.56–4.38] ลิตร/ครั้ง ในกลุ่ม LLIN เพียงอย่างเดียว (ไม่บังคับ) ไฟล์ 1: รูปที่ S1) ความหนาแน่นเฉลี่ยของตัวอ่อนยุงสกุล Anopheles spp. ในกลุ่ม LLIN เพียงอย่างเดียวสูงกว่ากลุ่ม LLIN + Bti ถึง 6.5 เท่า (HR = 6.49; 95% CI 5.80–7.27; P < 0.001) ไม่พบยุง Anopheles ในระหว่างการรักษา ตัวอ่อนถูกเก็บรวบรวมในกลุ่ม LLIN + Bti ตั้งแต่เดือนมกราคม ซึ่งตรงกับการรักษาด้วย Bti ครั้งที่ 20 ในกลุ่ม LLIN + Bti พบว่าความหนาแน่นของตัวอ่อนในระยะเริ่มต้นและระยะสุดท้ายลดลงอย่างมีนัยสำคัญ
ก่อนเริ่มการรักษาด้วย Bti (เดือนมีนาคม) ความหนาแน่นเฉลี่ยของลูกน้ำยุง Anopheles ระยะแรกถูกประเมินไว้ที่ 1.28 [95% CI 0.22–2.35] ตัว/ครั้ง ในกลุ่ม LLIN + Bti และ 1.37 [95% CI 0.36– 2.36] ตัว/ครั้ง ในกลุ่ม LLIN + Bti เพียงอย่างเดียว (รูปที่ 2A) หลังจากใช้การรักษาด้วย Bti แล้ว ความหนาแน่นเฉลี่ยของลูกน้ำยุง Anopheles ระยะแรกในกลุ่ม LLIN + Bti โดยทั่วไปค่อยๆ ลดลงจาก 0.90 [95% CI 0.19–1.61] เหลือ 0.10 [95% CI – 0.03–0.18] ตัว/ครั้ง ความหนาแน่นของลูกน้ำยุง Anopheles ระยะแรกยังคงต่ำในกลุ่ม LLIN + Bti ในกลุ่มที่ใช้ LLIN เพียงอย่างเดียว พบความผันผวนของจำนวนตัวอ่อนยุง Anopheles spp. ระยะแรก โดยมีความหนาแน่นเฉลี่ยตั้งแต่ 0.23 [95% CI 0.07–0.54] ลิตร/ครั้ง ถึง 2.37 [95% CI 1.77–2.98] ลิตร/ครั้ง โดยรวมแล้ว ความหนาแน่นเฉลี่ยของตัวอ่อนยุง Anopheles ระยะแรกในกลุ่มที่ใช้ LLIN เพียงอย่างเดียวสูงกว่าอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติที่ 1.90 [95% CI 1.70–2.10] ลิตร/ครั้ง ในขณะที่ความหนาแน่นเฉลี่ยของตัวอ่อนยุง Anopheles ระยะแรกในกลุ่มที่ใช้ LLIN ร่วมกับ Bti อยู่ที่ 0.38 [95% CI 0.28–0.47] ลิตร/ครั้ง (RR = 5.04; 95% CI 4.36–5.85; P < 0.001)
การเปลี่ยนแปลงความหนาแน่นเฉลี่ยของตัวอ่อนยุง Anopheles ตัวอ่อนระยะแรก (A) และระยะสุดท้าย (B) บนมุ้งในกลุ่มศึกษา ตั้งแต่เดือนมีนาคม 2562 ถึงกุมภาพันธ์ 2563 ในภูมิภาคเนเปียร์ ทางตอนเหนือของโกตดิวัวร์ LLIN: มุ้งกันยุงเคลือบสารฆ่าแมลงชนิดออกฤทธิ์นาน Bti: Bacillus thuringiensis, อิสราเอล TRT: การรักษา
ความหนาแน่นเฉลี่ยของตัวอ่อนยุง Anopheles spp. ระยะท้ายในกลุ่ม LLIN + Bti ความหนาแน่นของ Bti ก่อนการรักษาอยู่ที่ 2.98 [95% CI 0.26–5.60] ลิตร/จุ่ม ในขณะที่ความหนาแน่นในกลุ่ม LLIN เพียงอย่างเดียวอยู่ที่ 1.46 [95% CI 0.26–2.65] ลิตร/วัน หลังจากใช้ Bti แล้ว ความหนาแน่นของตัวอ่อนยุง Anopheles ระยะท้ายในกลุ่ม LLIN + Bti ลดลงจาก 0.22 [95% CI 0.04–0.40] เหลือ 0.03 [95% CI 0.00–0.06] ลิตร/จุ่ม (รูปที่ 2B) ในกลุ่มที่ใช้ LLIN เพียงอย่างเดียว ความหนาแน่นของตัวอ่อนยุง Anopheles ระยะท้ายเพิ่มขึ้นจาก 0.35 [95% CI - 0.15-0.76] เป็น 2.77 [95% CI 1.13-4.40] ลิตร/การดำน้ำ โดยมีความผันแปรของความหนาแน่นของตัวอ่อนขึ้นอยู่กับวันที่เก็บตัวอย่าง ความหนาแน่นเฉลี่ยของตัวอ่อนยุง Anopheles ระยะท้ายในกลุ่มที่ใช้ LLIN เพียงอย่างเดียวคือ 2.07 [95% CI 1.84–2.29] ลิตร/การดำน้ำ ซึ่งสูงกว่า 0.23 [95% CI 0.11–0.36] ลิตร/การแช่ในกลุ่มที่ใช้ LLIN ร่วมกับ Bti ถึงเก้าเท่า (RR = 8.80; 95% CI 7.40–10.57; P < 0.001)
ความหนาแน่นเฉลี่ยของยุงสกุล Culex spp. อยู่ที่ 0.33 [95% CI 0.21–0.45] ลิตร/จุ่ม ในกลุ่มที่ใช้มุ้งกันยุงเคลือบสารฆ่าแมลงร่วมกับแบคทีเรีย Bti และ 2.67 [95% CI 2.23–3.10] ลิตร/จุ่ม ในกลุ่มที่ใช้มุ้งกันยุงเคลือบสารฆ่าแมลงเพียงอย่างเดียว (ไฟล์เพิ่มเติม 2: รูปที่ S2) ความหนาแน่นเฉลี่ยของยุงสกุล Culex spp. ในกลุ่มที่ใช้มุ้งกันยุงเคลือบสารฆ่าแมลงเพียงอย่างเดียวสูงกว่ากลุ่มที่ใช้มุ้งกันยุงเคลือบสารฆ่าแมลงร่วมกับแบคทีเรีย Bti อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (HR = 8.00; 95% CI 6.90–9.34; P < 0.001)
ความหนาแน่นเฉลี่ยของสกุล Culex (Culex spp.) ก่อนการรักษา ปริมาณ Bti ต่อครั้งอยู่ที่ 1.26 [95% CI 0.10–2.42] ในกลุ่ม LLIN + Bti และ 1.28 [95% CI 0.37–2.36] ในกลุ่ม LLIN เพียงอย่างเดียว (รูปที่ 3A) หลังจากใช้สาร Bti ในการรักษาด้วย Bti ความหนาแน่นของตัวอ่อนยุง Culex ในระยะแรก ลดลงจาก 0.07 [95% CI - 0.001–0.] เหลือ 0.25 [95% CI 0.006–0.51] ต่อครั้ง ไม่พบตัวอ่อนยุง Culex ในแหล่งที่อยู่อาศัยของตัวอ่อนที่ได้รับการรักษาด้วย Bti ตั้งแต่เดือนธันวาคมเป็นต้นไป ความหนาแน่นของตัวอ่อนยุงคิวเล็กซ์ระยะแรก ลดลงเหลือ 0.21 [95% CI 0.14–0.28] ลิตร/จุ่ม ในกลุ่มที่ใช้มุ้งชุบน้ำยาฆ่าแมลงร่วมกับแบคทีเรีย Bti แต่สูงกว่าในกลุ่มที่ใช้มุ้งชุบน้ำยาฆ่าแมลงเพียงอย่างเดียว โดยอยู่ที่ 1.30 [95% CI 1.10– 1.50] ลิตร/หยด/วัน ความหนาแน่นของตัวอ่อนยุงคิวเล็กซ์ระยะแรกในกลุ่มที่ใช้มุ้งชุบน้ำยาฆ่าแมลงเพียงอย่างเดียว สูงกว่าในกลุ่มที่ใช้มุ้งชุบน้ำยาฆ่าแมลงร่วมกับแบคทีเรีย Bti ถึง 6 เท่า (RR = 6.17; 95% CI 5.11–7.52; P < 0.001)
การเปลี่ยนแปลงความหนาแน่นเฉลี่ยของตัวอ่อนยุงสกุล Culex spp. การทดลองในระยะแรกเกิด (A) และระยะแรกเกิด (B) ในกลุ่มตัวอย่างศึกษา ตั้งแต่เดือนมีนาคม 2562 ถึงเดือนกุมภาพันธ์ 2563 ในภูมิภาคเนเปียร์ ทางตอนเหนือของประเทศโกตดิวัวร์ มุ้งกันยุงเคลือบสารฆ่าแมลงชนิดติดทนนาน (LLIN), แบคทีเรีย Bti Bacillus thuringiensis จากอิสราเอล, การรักษาด้วย Trt
ก่อนการรักษาด้วย Bti ความหนาแน่นเฉลี่ยของตัวอ่อนยุง Culex ระยะสุดท้ายในกลุ่ม LLIN + Bti และกลุ่ม LLIN เพียงอย่างเดียวคือ 0.97 [95% CI 0.09–1.85] และ 1.60 [95% CI – 0.16–3.37] ลิตร/ครั้ง ตามลำดับ (รูปที่ 3B) ความหนาแน่นเฉลี่ยของยุง Culex ระยะสุดท้ายหลังจากเริ่มการรักษาด้วย Bti ความหนาแน่นในกลุ่ม LLIN + Bti ลดลงอย่างค่อยเป็นค่อยไปและต่ำกว่ากลุ่ม LLIN เพียงอย่างเดียวซึ่งยังคงสูงมาก ความหนาแน่นเฉลี่ยของตัวอ่อนยุง Culex ระยะสุดท้ายคือ 0.12 [95% CI 0.07–0.15] ลิตร/ครั้ง ในกลุ่ม LLIN + Bti และ 1.36 [95% CI 1.11–1.61] ลิตร/ครั้ง ในกลุ่ม LLIN เพียงอย่างเดียว ความหนาแน่นเฉลี่ยของตัวอ่อนยุงคิวเล็กซ์ระยะสุดท้ายสูงกว่าอย่างมีนัยสำคัญในกลุ่มที่ใช้มุ้งกันยุงเคลือบสารฆ่าแมลงเพียงอย่างเดียว เมื่อเทียบกับกลุ่มที่ใช้มุ้งกันยุงเคลือบสารฆ่าแมลงร่วมกับสาร Bti (RR = 11.19; 95% CI 8.83–14.43; P < 0.001)
ก่อนการรักษาด้วย Bti ความหนาแน่นเฉลี่ยของดักแด้ต่อด้วงเต่าทองอยู่ที่ 0.59 [95% CI 0.24–0.94] ในกลุ่ม LLIN + Bti และ 0.38 [95% CI 0.13–0.63] ในกลุ่ม LLIN เพียงอย่างเดียว (รูปที่ 4) ความหนาแน่นของดักแด้โดยรวมอยู่ที่ 0.10 [95% CI 0.06–0.14] ในกลุ่ม LLIN + Bti และ 0.84 [95% CI 0.75–0.92] ในกลุ่ม LLIN เพียงอย่างเดียว การรักษาด้วย Bti ช่วยลดความหนาแน่นเฉลี่ยของดักแด้ในกลุ่ม LLIN + Bti ได้อย่างมีนัยสำคัญเมื่อเทียบกับกลุ่ม LLIN เพียงอย่างเดียว (OR = 8.30; 95% CI 6.37–11.02; P < 0.001) ในกลุ่ม LLIN + Bti ไม่พบดักแด้หลังจากเดือนพฤศจิกายน
การเปลี่ยนแปลงของความหนาแน่นเฉลี่ยของดักแด้ การศึกษานี้ดำเนินการตั้งแต่เดือนมีนาคม 2562 ถึงเดือนกุมภาพันธ์ 2563 ในภูมิภาคเนเปียร์ทางตอนเหนือของประเทศโกตดิวัวร์ มุ้งกันแมลงชนิดออกฤทธิ์นาน (LLIN), แบคทีเรีย Bti Bacillus thuringiensis จากอิสราเอล, การรักษาด้วย Trt
มีการเก็บตัวอย่างยุงตัวเต็มวัยทั้งหมด 3456 ตัวจากพื้นที่ศึกษา ยุงเหล่านี้เป็นของ 17 ชนิดจาก 5 สกุล (Anopheles, Culex, Aedes, Eretmapodites) (ตารางที่ 1) ในกลุ่มพาหะนำโรคมาลาเรีย Anopheles gambiae sl เป็นชนิดที่พบมากที่สุด คิดเป็นสัดส่วน 74.9% (n = 2587) รองลงมาคือ Anopheles gambiae sl. funestus (2.5%, n = 86) และ Anopheles nli (0.7%, n = 24) Anopheles gambiae sl ในกลุ่มที่ใช้มุ้งชุบสารฆ่าแมลงร่วมกับแบคทีเรีย Bti (10.9%, n = 375) มีจำนวนน้อยกว่าในกลุ่มที่ใช้มุ้งชุบสารฆ่าแมลงเพียงอย่างเดียว (64%, n = 2212) ไม่พบ Anopheles nli ในกลุ่มที่ใช้มุ้งชุบสารฆ่าแมลงเพียงอย่างเดียว อย่างไรก็ตาม พบ Anopheles gambiae และ Anopheles funestus ทั้งในกลุ่มที่ใช้มุ้งชุบสารฆ่าแมลงร่วมกับแบคทีเรีย Bti และกลุ่มที่ใช้มุ้งชุบสารฆ่าแมลงเพียงอย่างเดียว
จากการศึกษาที่เริ่มก่อนการใช้ Bti ในแหล่งเพาะพันธุ์ (3 เดือน) พบว่าจำนวนยุงกัดเฉลี่ยต่อคน (b/p/n) ในกลุ่ม LLIN + Bti อยู่ที่ 0.83 [95% CI 0.50–1.17] ในขณะที่กลุ่ม LLIN เพียงอย่างเดียวอยู่ที่ 0.72 [95% CI 0.41–1.02] (รูปที่ 5) ในกลุ่ม LLIN + Bti ความเสียหายจากยุง Culex ลดลงและคงอยู่ในระดับต่ำ แม้จะมีค่าสูงสุดที่ 1.95 [95% CI 1.35–2.54] bpp ในเดือนกันยายนหลังจากการใช้ Bti ครั้งที่ 12 อย่างไรก็ตาม ในกลุ่ม LLIN เพียงอย่างเดียว อัตราการถูกยุงกัดเฉลี่ยค่อยๆ เพิ่มขึ้นก่อนที่จะถึงจุดสูงสุดในเดือนกันยายนที่ 11.33 [95% CI 7.15–15.50] bp/n โดยรวมแล้ว อัตราการถูกยุงกัดลดลงอย่างมีนัยสำคัญในกลุ่มที่ใช้ LLIN ร่วมกับ Bti เมื่อเทียบกับกลุ่มที่ใช้ LLIN เพียงอย่างเดียวในทุกช่วงเวลาของการศึกษา (HR = 3.66; 95% CI 3.01–4.49; P < 0.001)
อัตราการกัดของยุงในพื้นที่ศึกษาของภูมิภาคเนเปียร์ทางตอนเหนือของโกตดิวัวร์ ตั้งแต่เดือนมีนาคม 2562 ถึงเดือนกุมภาพันธ์ 2563 มุ้งกันยุงเคลือบสารฆ่าแมลงชนิดติดทนนาน (LLIN) แบคทีเรีย BTI (Bacillus thuringiensis) จากอิสราเอล การรักษาด้วย TRT จำนวนการกัดต่อครั้ง/คืน/คน/กลางคืน
ยุง Anopheles gambiae เป็นพาหะนำโรคมาลาเรียที่พบได้บ่อยที่สุดในพื้นที่ศึกษา อัตราการกัดของยุง Anopheles gambiae ในช่วงเริ่มต้น พบว่าผู้หญิงชาวแกมเบียมีค่า b/p/n เท่ากับ 0.64 [95% CI 0.27–1.00] ในกลุ่ม LLIN + Bti และ 0.74 [95% CI 0.30–1.17] ในกลุ่มที่ใช้ LLIN เพียงอย่างเดียว (รูปที่ 6) ในช่วงระยะเวลาการใช้ Bti พบว่ากิจกรรมการกัดสูงสุดเกิดขึ้นในเดือนกันยายน ซึ่งตรงกับการรักษาด้วย Bti ครั้งที่สิบสอง โดยมีค่าสูงสุด 1.46 [95% CI 0.87–2.05] b/p/n ในกลุ่ม LLIN + Bti และค่าสูงสุด 9.65 [95% CI 0.87–2.05] b/p/n ในกลุ่มที่ใช้ LLIN เพียงอย่างเดียว (5.23–14.07) โดยรวมแล้ว อัตราการกัดของยุง Anopheles gambiae อยู่ที่ 0.64 [95% CI 0.87–2.05] b/p/n อัตราการติดเชื้อในประเทศแกมเบียต่ำกว่าอย่างมีนัยสำคัญในกลุ่มที่ใช้มุ้งกันยุงเคลือบสารฆ่าแมลงร่วมกับแบคทีเรีย Bti (0.59 [95% CI 0.43–0.75] ราย/คน/วัน) เมื่อเทียบกับกลุ่มที่ใช้มุ้งกันยุงเคลือบสารฆ่าแมลงเพียงอย่างเดียว (2.97 [95% CI 2.02–3.93] ราย/คน/วัน) (RR = 3.66; 95% CI 3.01–4.49; P < 0.001)
อัตราการกัดของยุงลายแอนนา (Anna's bite speed) (Ana's gambiae sl) หน่วยวิจัยในภูมิภาคเนเปียร์ ทางตอนเหนือของโกตดิวัวร์ ตั้งแต่เดือนมีนาคม 2019 ถึงกุมภาพันธ์ 2020 มุ้งกันยุงเคลือบสารฆ่าแมลงชนิดติดทนนาน (LLIN) Bti Bacillus thuringiensis อิสราเอล การบำบัดด้วย Trt จำนวนการกัดต่อคนต่อคืน
รวม 646 แอมป์ ประเทศแกมเบียถูกแบ่งแยก โดยรวมแล้ว เปอร์เซ็นต์ของความปลอดภัยในท้องถิ่น อัตราการตั้งครรภ์ในประเทศแกมเบียโดยทั่วไปสูงกว่า 70% ตลอดช่วงเวลาการศึกษา ยกเว้นเดือนกรกฎาคม ซึ่งใช้เฉพาะกลุ่ม LLIN เท่านั้น (ไฟล์เพิ่มเติม 3: รูปที่ S3) อย่างไรก็ตาม อัตราการเจริญพันธุ์เฉลี่ยในพื้นที่ศึกษาอยู่ที่ 74.5% (n = 481) ในกลุ่ม LLIN+Bti อัตราการตั้งครรภ์ยังคงอยู่ในระดับสูง สูงกว่า 80% ยกเว้นเดือนกันยายน ซึ่งอัตราการตั้งครรภ์ลดลงเหลือ 77.5% อย่างไรก็ตาม พบความผันแปรในอัตราการเจริญพันธุ์เฉลี่ยในกลุ่ม LLIN เพียงอย่างเดียว โดยอัตราการเจริญพันธุ์เฉลี่ยที่ต่ำที่สุดที่ประเมินได้คือ 64.5%
จากเอกสารปี ค.ศ. 389 การศึกษาหน่วยเลือดแต่ละหน่วยจากประเทศแกมเบียพบว่า 80.5% (n = 313) เป็นเลือดมนุษย์ 6.2% (n = 24) ของผู้หญิงบริโภคเลือดผสม (เลือดมนุษย์และเลือดสัตว์เลี้ยง) และ 5.1% (n = 20) บริโภคเลือดจากอาหารสัตว์ (วัว แกะ และแพะ) และ 8.2% (n = 32) ของตัวอย่างที่วิเคราะห์ไม่พบเลือดในอาหารสัตว์ ในกลุ่ม LLIN + Bti สัดส่วนของผู้หญิงที่ได้รับเลือดมนุษย์คือ 25.7% (n = 100) เมื่อเทียบกับ 54.8% (n = 213) ในกลุ่ม LLIN เพียงอย่างเดียว (ไฟล์เพิ่มเติม 5: ตาราง S5)
มีการทดสอบยุงลาย P. gambiae ทั้งหมด 308 ตัว เพื่อระบุสมาชิกของกลุ่มสายพันธุ์และการติดเชื้อ P. falciparum (ไฟล์เพิ่มเติม 4: ตาราง S4) ยุงสองสายพันธุ์ที่เกี่ยวข้องอาศัยอยู่ร่วมกันในพื้นที่ศึกษา ได้แก่ An. gambiae ss (95.1%, n = 293) และ An. coluzzii (4.9%, n = 15) พบว่า Anopheles gambiae ss ในกลุ่ม LLIN + Bti ต่ำกว่ากลุ่ม LLIN เพียงอย่างเดียวอย่างมีนัยสำคัญ (66.2%, n = 204) (RR = 2.29 [95% CI 1.78–2.97], P < 0.001) พบสัดส่วนของยุง Anopheles ที่ใกล้เคียงกันในกลุ่ม LLIN + Bti (3.6%, n = 11) และกลุ่ม LLIN เพียงอย่างเดียว (1.3%, n = 4) (RR = 2.75 [95% CI 0.81–11.84], P = 0.118) อัตราการติดเชื้อ Plasmodium falciparum ในยุง Anopheles SL ในประเทศแกมเบียอยู่ที่ 11.4% (n = 35) อัตราการติดเชื้อ Plasmodium falciparum ในประเทศแกมเบียต่ำกว่าอย่างมีนัยสำคัญในกลุ่ม LLIN + Bti (2.9%, n = 9) เมื่อเทียบกับกลุ่ม LLIN เพียงอย่างเดียว (8.4%, n = 26) (RR = 2.89 [95% CI 1.31–7.01], P = 0.006) เมื่อเปรียบเทียบกับยุงสกุล Anopheles ยุง Anopheles gambiae มีสัดส่วนการติดเชื้อ Plasmodium สูงที่สุดที่ 94.3% (n=32) ในขณะที่ Anopheles coluzzii มีเพียง 5.7% (n = 5) (RR = 6.4 [95% CI 2.47–21.04], P < 0.001)
มีการสำรวจประชากรทั้งหมด 2,435 คน จาก 400 ครัวเรือน ความหนาแน่นเฉลี่ยอยู่ที่ 6.1 คนต่อครัวเรือน อัตราการครอบครองมุ้งชุบสารฆ่าแมลง (LLIN) ในครัวเรือนอยู่ที่ 85% (n = 340) เมื่อเทียบกับ 15% (n = 60) สำหรับครัวเรือนที่ไม่มีมุ้งชุบสารฆ่าแมลง (LLIN) (RR = 5.67 [95% CI 4.29–7.59], P < 0.001) (ไฟล์เพิ่มเติม 5: ตาราง S5) อัตราการใช้มุ้งชุบสารฆ่าแมลง (LLIN) อยู่ที่ 40.7% (n = 990) ในกลุ่มที่ใช้มุ้งชุบสารฆ่าแมลงร่วมกับแบคทีเรีย Bti เมื่อเทียบกับ 36.2% (n = 882) ในกลุ่มที่ใช้มุ้งชุบสารฆ่าแมลงเพียงอย่างเดียว (LLIN) (RR = 1.12 [95% CI 1.02–1.23], P = 0.013) อัตราการใช้สุทธิโดยเฉลี่ยในพื้นที่ศึกษาอยู่ที่ 38.4% (n = 1842) สัดส่วนของเด็กอายุต่ำกว่า 5 ปีที่ใช้อินเทอร์เน็ตนั้นใกล้เคียงกันในทั้งสองกลุ่มการศึกษา โดยมีอัตราการใช้งานสุทธิ 41.2% (n = 195) ในกลุ่ม LLIN + Bti และ 43.2% (n = 186) ในกลุ่มที่ใช้ LLIN เพียงอย่างเดียว (HR = 1.05 [95% CI 0.85–1.29], P = 0.682) ในกลุ่มเด็กอายุ 5 ถึง 15 ปี ไม่มีความแตกต่างในอัตราการใช้งานสุทธิระหว่าง 36.3% (n = 250) ในกลุ่ม LLIN + Bti และ 36.9% (n = 250) ในกลุ่มที่ใช้ LLIN เพียงอย่างเดียว (RR = 1.02 [95% CI 1.02–1.23], P = 0.894) อย่างไรก็ตาม ผู้ที่มีอายุมากกว่า 15 ปี ใช้มุ้งกันยุงน้อยลง 42.7% (n = 554) ในกลุ่มที่ใช้มุ้งกันยุงเคลือบสารฆ่าแมลงร่วมกับแบคทีเรีย Bti เมื่อเทียบกับ 33.4% (n = 439) ในกลุ่มที่ใช้มุ้งกันยุงเคลือบสารฆ่าแมลงเพียงอย่างเดียว (RR = 1.26 [95% CI 1.11–1.43], P <0.001)
ระหว่างเดือนมีนาคม พ.ศ. 2561 ถึงกุมภาพันธ์ พ.ศ. 2563 มีการบันทึกกรณีทางคลินิกของโรคมาลาเรียทั้งหมด 2,484 รายที่ศูนย์สุขภาพเนเปียร์ อัตราการแพร่ระบาดของโรคมาลาเรียในประชากรทั่วไปอยู่ที่ 82.0% ของกรณีพยาธิสภาพทางคลินิกทั้งหมด (n = 2038) อัตราอุบัติการณ์ของโรคมาลาเรียในพื้นที่ศึกษาต่อปีอยู่ที่ 479.8‰ และ 297.5‰ ก่อนและหลังการรักษาด้วย Bti ตามลำดับ (ตารางที่ 2)
วันที่เผยแพร่: 1 กรกฎาคม 2567